CONTOH PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL


LAMPIRAN III
PERATURAN KEPALA BKPM
NOMOR              : 12 Tahun 2009
TANGGAL           : 23 Desember 2009


PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL

Permohonan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ini diajukan kepada Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Rembang untuk mendapatkan persetujuan fasilitas penanaman modal dalam rangka undang-undang nomor 25 Tahun 2007.

I.                    KETERANGAN PEMOHON
1.       Nomor Pendaftaran (Jika Ada)                   : ……………………………………………………………………………………
2.       Nama Perusahaan                                           : ……………………………………………………………………………………
3.       Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)          : ……………………………………………………………………………………
4.       Akta Pendirian dan Perubahannya           : ……………………………………………………………………………………
Nama Notaris, Nomor dan Tanggal )
5.       Pengesahan Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia (HAM)                            : ……………………………………………………………………………………
(Nomor dan Tanggal)
6.       Alamat Lengkap termasuk                           : ……………………………………………………………………………………

Nomor Telepon                                                                : ……………………………………………………………………………………
Faksimile                                                             : ……………………………………………………………………………………
Email                                                                     : ……………………………………………………………………………………

II.                  KETERANGAN RENCANA PROYEK
a.       RENCANA KEGIATAN
Jika proyek direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota, maka rencana kegiatan (bidang usaha, lokasi, produksi, pemasaran, penggunaan tanah, tenaga kerja dan investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi.
1.       Bidang Usaha                             : ……………………………………………………………………………………
2.       Lokasi Proyek                            : ……………………………………………………………………………………
Alamat                                          : ……………………………………………………………………………………
Kabupaten / Kota                    : ……………………………………………………………………………………
Provinsi                                        : ……………………………………………………………………………………
3.       Produksi Per Tahun                 : ……………………………………………………………………………………
Jenis Barang / Jasa
KBLI
Satuan
Kapasitas
Keterangan
















4.       Pemasaran Per Tahun
Jenis Barang / Jasa
Ekspor (%)






Perkiraan Nilai Ekspor per Tahun       : US $ …………………………………..

5.       Luas Tanah yang diperlukan                                : ………………………………………………………. M2/Ha *)
*) Coret yang tidak perlu
6.       Tenaga Kerja Indonesia                         : ………………………………………………………. Orang

7.       Investasi (Rp / US$) *)
a.       Modal Tetap
-          Pembelian dan Pematangan Tanah          : …………………………………………………………..
-          Bangunan / Gedung                                       : …………………………………………………………..
-          Mesin/Peralatan dan Suku Cadang          : …………………………………………………………..
-          Lain-lain                                                               : …………………………………………………………..
Sub Jumlah                                                         : …………………………………………………………..
                                                                                  ..…………………………………………………………
b.      Modal Kerja (untuk 1 turn over)                                : …………………………………………………………..
Jumlah **)                                                          : …………………………………………………………..
*)    Coret yang tidak perlu
**) Termasuk nilai mesin / peralatan dan suku cadang yang akan diimpor
8.       Waktu Penyelesaaian Proyek                             : …………………………………………………………..
(Dihitung sejak tanggal izin prinsip diterbitkan)

B.    RENCANA PERMODALAN

1.       Sumber Pembiayaaan (Rp./US$)                                               : …………………………………………………………..
a.       Modal Sendiri                                                            : …………………………………………………………..
b.      Laba ditanam kembali                                            : …………………………………………………………..
c.       Pinjaman
-          Pinjaman Dalam Negeri                                 : …………………………………………………………..
-          Pinjaman Luar Negeri                                     : …………………………………………………………..

2.       Modal Perseroan (Rp./US$) *)
a.       Modal Dasar                                                               : …………………………………………………………..
b.      Modal ditempatkan                                                                : …………………………………………………………..
c.       Modal disetor **)                                                    : …………………………………………………………..
*)    Coret yang tidak perlu
**) Termasuk nilai mesin / peralatan dan suku cadang yang akan diimpor

3.       Penyertaan Dalam Modal Perseroan
Hanya diisi oleh perusahaan penanaman modal asing
a.       Peserta Asing
Rp./US$ *)
% **)
               …………………………………………
……………………………….
……………………………….
               …………………………………………
……………………………….
……………………………….
Sub Total
……………………………….
……………………………….
b.      Peserta Indonesia
Rp./US$ *)
% **)
               …………………………………………
……………………………….
……………………………….
               …………………………………………
……………………………….
……………………………….
c.  Total (a + b) ***)
……………………………….
100 %
*)    Coret yang tidak perlu
**) Prosentase adalah atas nilai nominal saham bukan lembar saham
***) Total penyertaan modal dalam perseroan sama besar dengan modl disetor

III.                PERNYATAAN
1.       Apabila proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak negative terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, kami berseia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
2.       Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandantangi oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.

…………………………………, ………….  20 ….
Pemohon,
Materai
Rp. 6.000
 
 




……………………………………………………………
Nama dan Jabatan Penantangan

0 Response to "CONTOH PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL "

Post a Comment