Thursday, May 30, 2013
Artikel Bisnis
CONTOH PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL
LAMPIRAN III
PERATURAN KEPALA
BKPM
NOMOR : 12 Tahun 2009
TANGGAL : 23 Desember 2009
PERMOHONAN IZIN PRINSIP
PENANAMAN MODAL
Permohonan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ini diajukan kepada Kantor
Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Rembang untuk mendapatkan persetujuan
fasilitas penanaman modal dalam rangka undang-undang nomor 25 Tahun 2007.
I.
KETERANGAN PEMOHON
1. Nomor
Pendaftaran (Jika Ada) :
……………………………………………………………………………………
2. Nama
Perusahaan :
……………………………………………………………………………………
3. Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………………………………………………………
4. Akta
Pendirian dan Perubahannya : ……………………………………………………………………………………
Nama Notaris, Nomor dan Tanggal )
5. Pengesahan
Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia (HAM) : ……………………………………………………………………………………
(Nomor dan Tanggal)
6. Alamat
Lengkap termasuk :
……………………………………………………………………………………
Nomor Telepon :
……………………………………………………………………………………
Faksimile :
……………………………………………………………………………………
Email :
……………………………………………………………………………………
II.
KETERANGAN
RENCANA PROYEK
a. RENCANA
KEGIATAN
Jika proyek direncanakan
akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan atau direncanakan akan berada di
lebih dari satu Kabupaten/Kota, maka rencana kegiatan (bidang usaha, lokasi,
produksi, pemasaran, penggunaan tanah, tenaga kerja dan investasi) harus
dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi.
1. Bidang
Usaha : ……………………………………………………………………………………
2. Lokasi
Proyek : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Kabupaten / Kota :
……………………………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………………………
3.
Produksi Per Tahun : ……………………………………………………………………………………
|
Jenis Barang / Jasa
|
KBLI
|
Satuan
|
Kapasitas
|
Keterangan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
Pemasaran Per Tahun
|
Jenis Barang / Jasa
|
Ekspor (%)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Perkiraan Nilai Ekspor per Tahun : US $ …………………………………..
5.
Luas Tanah yang diperlukan :
………………………………………………………. M2/Ha *)
*) Coret yang tidak perlu
6.
Tenaga Kerja Indonesia : ………………………………………………………. Orang
7. Investasi
(Rp / US$) *)
a. Modal
Tetap
-
Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………………………………………..
-
Bangunan / Gedung : …………………………………………………………..
-
Mesin/Peralatan dan Suku Cadang : …………………………………………………………..
-
Lain-lain :
…………………………………………………………..
Sub Jumlah :
…………………………………………………………..
..…………………………………………………………
b. Modal
Kerja (untuk 1 turn over) :
…………………………………………………………..
Jumlah **) :
…………………………………………………………..
*) Coret yang tidak perlu
**)
Termasuk nilai mesin / peralatan dan suku cadang yang akan diimpor
8. Waktu
Penyelesaaian Proyek :
…………………………………………………………..
(Dihitung
sejak tanggal izin prinsip diterbitkan)
B.
RENCANA PERMODALAN
1. Sumber
Pembiayaaan (Rp./US$) :
…………………………………………………………..
a. Modal
Sendiri :
…………………………………………………………..
b. Laba
ditanam kembali :
…………………………………………………………..
c. Pinjaman
-
Pinjaman Dalam Negeri : …………………………………………………………..
-
Pinjaman Luar Negeri : …………………………………………………………..
2. Modal
Perseroan (Rp./US$) *)
a. Modal
Dasar :
…………………………………………………………..
b. Modal
ditempatkan :
…………………………………………………………..
c. Modal
disetor **) :
…………………………………………………………..
*) Coret yang tidak perlu
**) Termasuk
nilai mesin / peralatan dan suku cadang yang akan diimpor
3.
Penyertaan Dalam Modal Perseroan
Hanya diisi oleh perusahaan penanaman
modal asing
|
a. Peserta
Asing
|
Rp./US$ *)
|
% **)
|
|
…………………………………………
|
……………………………….
|
……………………………….
|
|
…………………………………………
|
……………………………….
|
……………………………….
|
|
Sub Total
|
……………………………….
|
……………………………….
|
|
b. Peserta
Indonesia
|
Rp./US$ *)
|
% **)
|
|
…………………………………………
|
……………………………….
|
……………………………….
|
|
…………………………………………
|
……………………………….
|
……………………………….
|
|
c. Total (a + b) ***)
|
……………………………….
|
100 %
|
*) Coret yang tidak perlu
**) Prosentase
adalah atas nilai nominal saham bukan lembar saham
***) Total
penyertaan modal dalam perseroan sama besar dengan modl disetor
III.
PERNYATAAN
1. Apabila
proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak negative terhadap masyarakat dan
lingkungan hidup, kami berseia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk
penggantian kerugian kepada masyarakat.
2. Permohonan
ini kami buat dengan benar, ditandantangi oleh yang berhak di atas materai yang
cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik
yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
…………………………………,
…………. 20 ….
Pemohon,
|
……………………………………………………………
Nama dan
Jabatan Penantangan
0 Response to "CONTOH PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL "
Post a Comment